动火、受限空间、临时用电作业、高处作业许可证范本

动火 、 受限空间 、 临时用电作业 、 高处作业许可证 动火作业许可证 申请部门 　 申请人 　 动火级别 特级动火□ 一级动火□ 二级动火□ 　 　 　 动火地点 　 动火类别 锯切□ 氧气乙炔切割□ 金属焊接□ 其他□ 作业内容 　 动火时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时止 动火人 　 监护人 　 动火分析 采样时间 采样点 氧含量 有毒气体含量 检测人 　 　 　 　 　 涉及其它作业 临时用电□ 高处□ 受限空间□ 危险辨识 火灾□ 爆炸□ 触电□ 高处坠落□ 化学品灼伤□ 中毒□ 安全措施落实情况确认（涉及的安全措施请划 “√”） 序号 安 全 措 施 选项 确认人 1 清除动火现场及周围的易燃物品 　 　 2 动火设备内部清理干净，水洗或惰性气体置换合格 　 3 规范佩戴安全帽、防护眼镜等劳保用品 　 4 现场配备灭火器或消防水桶 　 5 电焊设备一二次线接线牢固、无松动，电线无接头、无绝缘破损 　 6 乙炔瓶直立放置并安装回火防止器；氧气乙炔瓶间距＞5米，两瓶与明火间距＞10米；瓶体不得在烈日下暴晒；瓶体设置防倾倒措施 　 7 移动电动工具绝缘完好、外壳无破损；移动线盘必须安装漏电保护装置 　 8 临时电源线无接头、无绝缘破损，上端空气开关接线规范 　 9 涉及高处动火作业的应规范佩戴安全带，并采取防火花飞溅措施 　 10 其他安全措施补充： 　 初审 签字： 年 月 日 复审 签字： 年 月 日 终审 签字： 年 月 日 完工验收当班班长签字 　 时间 年 月 日 时 分 注：作业许可证有效期（特级为8小时、一级为12小时，二级为120小时），二级动火次日作业前应重新对各项安全措施进行确认。 进入受限空间作业许可证 编号： 申请部门 　 申请人 　 装置/单元名称 　 作业内容 　 作业负责人 　 作业人 　 监护人 　 作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 氧及有毒气体 含量检测 氧含量 有毒气体含量 检测时间 检测人签名 　 　 　 　 涉及其它作业 临时用电□ 动火□ 危险辨识 化学品灼伤□ 中毒□ 高处坠落□ 触电□ 火灾□ 爆炸□ 安全措施落实情况确认（涉及的安全措施请划 “√”） 序号 主要安全措施 选项 确认人 1 系统排空，纯水循环清洗 　 　 2 关闭所有进料阀门，并悬挂“严禁开启”警示牌，关闭对应控制柜总电源空气开关，并悬挂“严禁合闸”警示牌 　 3