*□质量 *□安全
事
故
基
本
信
息
序
号
*
事故发生时间
*
天气气候
*
事故发生地点
市
区
*
发生地域类型
*
发生区域类型
*
事故发生部位
*
事故类型
事故简要经过
原因初步分析
工
程
概
况
*
工程名称
*
工程类别
*
工程专业
工程规模
（平方米
/
延米）
工程造价（万元）
*
结构类型
*
形象类型
*
工程性质
投资主体
本工程第几次事故
承包形式
开工日期
计划竣工日期
基本建设程序
履行情况
□立项 □用地许可证 □规划许可证 □招标投标
□施工图审查 □施工许可证 □质量监督 □安全监督
负责该工程安全生产监管单位
*
建设单位
名称
资质证书编号
资质等级
勘察单位名称
资质证书编号
资质等级
设计单位名称
资质证书编号
资质等级
*
监理单位
名称
资质证书编号
资质等级
监理总监姓名
注册证书编号
资质等级
施
工
总
承
包
名称
资质等级
企业性质
资质证书编号
安全生产许可证编号
法定代表人
安全考核合格证编号
项目经理姓名
安全考核合格证编号
专职安全人员姓名
安全考核合格证编号
本年度第几次事故
企业注册地
市
区
专业施工分包单位
*
名称
资质等级
企业性质
资质证书编号
安全生产许可证编号
法定代表人
安全考核合格证编号
项目经理姓名
安全考核合格证编号
专职安全人员姓名
安全考核合格证编号
本年度第几次事故
企业注册地
市
区
劳务承包
*
名称
资质等级
企业性质
资质证书编号
安全生产许可证编号
法定代表人
安全考核合格证编号
项目经理姓名
安全考核合格证编号
专职安全人员姓名
安全考核合格证编号
本年度第几次事故
企业注册地
市
区
事故人员伤亡情况
*
死亡人员数量（人）
*
重伤人员数量（人）
总人数
施工人员人数
非施工人员人数
总人数
施工人员人数
非施工人员人数
施工伤亡人员情况
姓名
性别
年龄
工种
用工
形式
文化
程度
从业
时间
承包
形式
伤亡
情况
备注：加
*
的项目为第一次快报必填项。
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